For å unngå tabber, uhell og utilsiktede hendelser i norske sykehus må en kultur for læring legges til grunn. Dersom sykehusene dekker til alvorlige hendelser og ikke forsøker å finne fram til årsakssammenhenger, skjer heller ingen læring.
Skjuler
Norske sykehus har i altfor stor grad hatt anledning til å skjule og holde tilbake informasjon om hendelsesforløpet ved alvorlige hendelser. Sykehus er lovpålagt å melde fra om unaturlige dødsfall til politiet. Sykehusene har imidlertid full kontroll på informasjonen som gis. De beskriver selv hendelsen og gir en vurdering av det som har skjedd. Kun unntaksvis rykker politiet ut på åstedsgranskning etc. Pasienter som dør en unaturlig død i sykehus har ingen rettssikkerhet.
Kvalitetssikring
Etter et unaturlig dødsfall eller en uheldig hendelse, har norske sykehus hatt to måneder på seg til å utarbeide rapporter om hendelsen til fylkeslegen, som er det lokale helsetilsynet. Pårørendegruppen har erfart at sykehuset leverer rapporter som beskriver en tilfredsstillende pasientbehandling. De tåkelegger hendelsesforløpet, forsøker å skjule årsakene til dødsfallene og det utvises ikke vilje til å finne feil. Pårørende opplever ansvarsfraskrivelse og dekkoperasjoner. Ingen kvalitetssikrer informasjonen som går fra sykehuset til helsetilsynet.
Helsetilsynet
Ofte er det de pårørende som må få helsetilsynet på banen. Helsetilsynet baserer seg kun på de skriftlige rapportene fra sykehuset, nedskrevet av de som kan ha medvirket til at pasientens liv gikk tapt. Helsetilsynet kvalitetssikrer ikke informasjonen de har fått fra sykehuset. De går heller ikke aktivt inn for å innhente utfyllende informasjon fra sykehuset. Den skriftlige saksbehandlingen strekker seg over måneder, vanligvis inntil to år. Det får så og si aldri konsekvenser for at ledere og involvert helsepersonell handler uforsvarlig og bryter loven.
Utrykningsgruppe
Våren 2010 etablerte helseminister Anne-Grete Strøm-Erichsen en utrykningsgruppe i Helsetilsynet. Gruppen skal rykke ut når det meldes om alvorlige hendelser i sykehus. Pårørendegruppen mener utrykningsgruppen ikke utfyller oppgaven godt nok. I siste halvår 2010 hadde Helsetilsynets utrykningsgruppe kun budsjettert med 15 utrykninger, mens antall unaturlige dødsfall er på over 400. Pårørendegruppen mener også at utrykningsgruppen ikke er uhildet nok når den er tilknyttet helsetilsynet.
Helsefaglig havarikommisjon
Vi har derfor foreslått etablering av en helsefaglig havarikommisjon, på lik linje med havarikommisjonen for transport som har fungert i flere år allerede. I transportsektoren og trafikken for øvrig skjer det noe i overkant av 200 dødsfall årlig. I norske sykehus er det over dobbelt så mange som dør på grunn av tabber. Sannsynligvis er mørketallene store.
* * * *
Åpen høring om Fremtidens helsetjeneste
Medlemmer av pårørendegruppen forfattet flere innlegg til helsedepartementets åpne høring om fremtidens helsetjeneste. Her er linker til innleggene:
Alvorlige hendelser på grunn av uforsvarlighet - Solveig Eek Bistrup
Pasientsikkerhet - utfordrer helseministeren - Solveig Eek Bistrup
Pasienter og pårørendes rettssikkerhet - Ingjerd Daae
2000 dødsfall på grunn av tabber - Unni og Håkon Lie
Andre relaterte innlegg:
Hvorfor skjules tabber? - Gunnar E.
Statens helsetilsyn og store tragedier - Jon Ola Tobiassen
